35 נספח ב' כתב הסכמה של המועמד לתפקיד תומך/ת ההחלטות (יש להחתים כל אחד מן המועמדים לתפקיד תומך על כתב ההסכמה בנספח זה). אני החתום/ה מטה מאשר/ת את הסכמתי להתמנות כתומך/ת החלטות עבור: שם מלא ____________________ מספר זהות ____________________. השתתפתי בפגישת מידע מקדימה שנערכה ביום _________/ לא השתתפתי בפגישת מידע מקדימה – פירוט (יש לפרט מדוע) ._________________________________________________________ אני מודע/ת למתחייב מהמינוי לתפקיד זה, לאור הוראות סעיף 67 ב לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ"ב- .1962 שאלון למילוי על ידי המועמד לתפקיד תומך/ת החלטות: - האם אתה משמש כתומך בקבלת החלטות לאנשים נוספים? לא/ כן – מהו מספר האנשים להם אתה משמש כתומך נכון ליום הגשת הבקשה? _______________ . - האם מונה לך אפוטרופוס והמינוי בתוקף? לא/ כן. - האם נכנס לתוקף ייפוי כוח מתמשך בעניינ ך ? לא/ כן. - האם מונה לך תומך בקבלת החלטות? לא/ כן – לעניינים רכושיים/ לעניינים אישיים/ לעניינים רפואיים (יש לסמן את כל העניינים הנכללים במינוי). - האם הוכרז ת פושט רגל לפי פקודת פשיטת הרגל [נוסח חדש], התש"ם 1980- ולא ניתן לך הפטר או שאתה נמצא בהליכי חדלות פירעון, כהגדרתם בחוק חדלות פירעון ושיקום כלכלי, התשע"ח 2018- ? לא/ כן. - האם הוכרת כ לקוח מוגבל חמור כמשמעותו בחוק שיקים ללא כיסוי, התשמ"א 1981- ? לא/ כן. חתימתי מהווה אישור והצהרה בדבר נכונות האמור בטופס ז ה . שם מלא מס' ת.ז תאריך חתימה
RkJQdWJsaXNoZXIy MjgzNzA=