29 פרטי הבקשה בית המשפט הנכבד מתבקש למנות עבורי תומך/ים בקבלת החלטות (להלן – "תומך") בהתאם לסעיף 67 ב לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, והכל כפי שיפורט להלן: א. פרטים בעניין מקבל ההחלטות - הנימוקים לצורך במינוי תומך בקבלת החלטות (הסבר מדוע מתבקש מינוי תומך. נא לפרט אם ישנה מוגבלות) : ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ _____________________________ ____________________________________________________________ _____ - מהו הסיוע הנדרש ? ואילו התאמות נדרשות לצורך קבלת החלטות? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ _____________________________ ____________________________________________________________ _____ - האם מונה לך אפוטרופוס? לא/ כן – לעניינים רפואיים/ אישיים/ רכושיים (יש לסמן את העניינים הנכללים במינוי) . האם מינוי האפוטרופוס כאמור בתוקף? לא/ כן. - האם נכנס לתוקף ייפוי כוח מתמשך בעניינך ? לא/ כן - לעניינים רפואיים/ אישיים/ רכושיים. (יש לסמן את הענ יינים הנכללים בייפוי הכוח המתמשך) . האם המסמך בוטל או פקע? לא/ כן. - האם מונה לך על ידי הביטוח הלאומי מקבל גמלה בהתאם להוראות ס עיף 304 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה- 1995 ?: לא/ כן – יש לציין שמו של מקבל הגמלה ואת מהות הקשר ביניכם: ______________ __________________________________________________ - האם יש בבעלותך נכסים בבעלות משותפת עם אדם אחר (למשל: חשבונות בנק משותפים, בעלות משותפת על דירה) ? לא/ כן – פירוט: ________________________________________________________________ האם יש בבעלותך נכסים בבע לות משותפת עם המועמד למינוי כתומך? לא/ כן – פירוט: ________________________________________________________________ ב. פרטים בעניין מועמד/ים לתפקיד התומך (יש לסמן את אחת מן האפשרויות הבאות) אין מועמד לתפקיד התומך. אבקש מבית המשפט לסייע לי באיתור תומך מתאים. (במידה שסומנה תשובה זו, לא נדרש המשך מילוי פרק זה (פרטי המועמדים), וניתן לעבור ישירות לפרק ג' של הבקשה). יש מועמד/ים לתפקיד התומך שמסכים/ים למינוי שאני מעוניין במינויו/ מינוים: (יש לצרף לבקשה את "כתב הסכמה של תומך ההחלטות המבוקש" המופיע ב נספח ב' עבור כל אחד מהמועמדים למינוי לתפקיד התומך).
RkJQdWJsaXNoZXIy MjgzNzA=